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庄一强破解中国式医改困局

作者:  来源:  日期:2019年11月08日

  医改 始终是社会关注的焦点。近10年来,中国 医改 已基本实现了全覆盖,然而 看病难、看病贵 的呼声在民间不降反升,这一困局该如何破解?

  很多人都说医疗改革是一个世界性的难题。

  但是,庄一强认为这样的表述如果被过分强调,就是为目前 医改 没有突破困局找借口。

  同样被说成世界性难题的还有粮食。对非洲来说粮食是个难题,但对于美国、欧洲、中国等来说,粮食不是难题。 5月27日,庄一强在接受本社采访伊始,用一个简单的例子来阐述他的观点。

  如果总是和非洲比,那 医改 就和粮食问题一样是世界性的难题。我们有些人喜欢这样说,言外之意就是我没做好,你也不要怪我,由于别人也没做好。

  庄一强是香港艾力彼医院管理研究中心主任、博士。今年5月,他刚刚离任中国医院协会副秘书长职务。此前,他是在北京医疗界半官方机构任职的第一个港人,直接参与内地医院行业协会管理工作。

  作为一个港人看内地 医改 可能更客观。许多年来,对 医改 ,庄一强总是有许多自己的观点。

  医改 成功与否谁说了算

  2015年5月25日,浙江温岭杀医案凶犯连恩青被执行死刑。

  上反应两极分化,而就在连恩青被履行的时候,不但连恩青没有悔意,还有很多人替他惋惜,说 杀医生为什么还要被枪毙?

  这是值得大家深思的问题,难道那些说杀人杀得好的人不知道杀人是犯法的吗?他们肯定知道,但还是要说杀医生杀得好。

  最令庄一强感到吃惊的是,有一个民说:杀医生还要偿命吗?何况是杀中国医生。

  庄一强认为一方面存在着络暴力,另一方面也说明 医改 并没有得到草根阶层的认同。

  而近期经媒体曝光的几起 杀医案 也都具备这样一个共同点:凶手来自农村或边远地区,家庭较贫困,没有受过很好的教育。对他们来讲,看病是非常纠结的事情。

  事实上,即便是一个小康之家,如果家庭中一个成员生了大病,这个家庭很可能被迫借钱、卖房,病治好了全家也就一贫如洗。还有的到了最后花了钱没治好病,人财两空,导致大量医患纠纷产生。

  我认为 医改 是否成功要看不同阶层。对有城市户口有正式工作的人,看病也难也贵,但问题没那末突出,而对农村户口没有正当工作的人来说看病是既贵又难。

  显然这些所谓的问题对掌握话语权的人影响不大,他们认为 医改 是成功的。常常是底层,没有话语权的人,他们看病既贵又难又没人知道,有些人就容易走极端。

  今年5月17日,国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《意见》)。内容中提到要致力于降低老百姓自费医药费的比例,力争到2017年总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到 0%以下。

  庄一强告知民主与法制社:他从这个数字读出一个事实,即现在个人自费的比例是在 0%以上。根据世界卫生组织的一个研究结果,如果个人自费医药费的比例超过 0%,就容易产生因病致贫和因贫致病问题, 0%是一个临界点。

  目前谈到 医改 ,更多的说它是结构性的改革。我认为 医改 不是一个简单的技术性改革,而是一个民生改革。老百姓能否分享到改革的成果,说到底,它又是一个社会改革。 庄一强表示。

  九龙治水 格局有待改变

  在不到10年的时间里,中国医疗保险从无到有,现如今几近实现全覆盖。

  然而在这一进步中,庄一强认为还有进一步改善的空间,诸如:新农合和居民医保一年的筹资水平是 00多元,保额低,没有负担大病的能力。此外,社会上早就呼吁要 三保 合一。但至今为止,这三种医疗保险还是由两个部委来管理,新农合由卫计委来管理,职工医保和居民医保由人社部来管理。

  由两个部委来管,实际上是两个部委在争权博弈,我认为都是社会型医疗保险,只是覆盖不同的人群,应当统一由一个部委来管理就对了。 庄一强说。

  据了解,我国 医改 至今还属于 九龙治水 。涉及 医改 的行政管理链条,有多达十余个部委分掌部分权力。这些部委包括卫计委、人社部、发改委、财政部、药监局、中医药局、中央编办等。相关部委都抱怨自己 权小,管不了事儿 ,而其他部门却都抱怨它 权太大 。

  目前 九龙治水 的格局还没有根本改变,每个部门都站在自己的角度考虑问题。

  庄一强认为, 医改 成功,顶层设计是关键。思路应是将现在的从上到下各部各局各守一摊,改为 监管权集中,经营权放开 ,即将 医改 的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。比如说,在中央层面,应在可能的国情和条件下,尽力保证 医改 执行机构的权威和力度,甚至可斟酌将国务院 医改办 的工作纳入 中央深改小组 的直接管辖之下,大大强化其执行力和权威性。

  如果仍然需要将国务院 医改办 设立在国家卫计委或其他部委以内,也希望能有稳定而强力的专项制度和资源来保障 医改 部门的工作职能,毕竟, 医改 部门是一个超越单个部委的特殊职能机构。

  《意见》内容可圈可点

  对于5月17日国务院办公厅印发的《意见》,庄一强认为有两个亮点最值得一提。

  首先,他认为该《意见》是迄今为止对城市大型公立医院改革最全面的一个重要性文件。针对城市公立医院改革作出详细规定,而且层级较高,由国务院发布。

  其次,《意见》中有很多量化的指标,如力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 0%左右;县级人民政府是举办县级公立医院的主体,每个县(市)要办好1-2所县级公立医院;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下等。

  除亮点,也有不足之处,比如许多指标属于指导性意见。此外,《意见》对量化指标虽然也在时间和阶段上有分解,但没有约束性机制。这是由于各省之间差异巨大,国家层面很难给出一个全国性一刀切的束缚机制。 庄一强对此有些遗憾。

  《意见》提及用不到两年时间,即2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。对此,庄一强说: 《意见》的方向是对的,至于执行能不能按照要求去完成,还需要进一步观察。

  审慎乐观看 分级诊疗

  上述《意见》还提出推动建立分级诊疗制度。

  据了解,在上个世纪80年代,中国还是三级诊疗制度。那时农村有赤脚医生,乡镇有卫生院,再到县医院,基本上县医院就能解决问题。如果县医院解决不了,再转到地市医院,最后才到省医院。病人是一级级来,基层医生看病多,经验也更为丰富。

  而 医改 后,这种状况产生了很大改变。所有优良资源都向大医院靠拢,大城市有好的医院也有好的医生;病人虽然本身也不愿去大城市就医,但就近又解决不了问题,只好被迫去大城市,去大医院;病人越来越少,致使基层医生临床经验越来越少,技术差,且构成恶性循环。

  分级诊疗这个方向我很认同。没有分级诊疗,现在病人就是在全国各地无序就诊。 庄一强表示。

  2015年,江苏开始试水分级诊疗,通过拉开医保报销、服务收费的差距,引导市民到基层就医。在基层报销比例比三级医院高20%左右,基层价格整体水平比县级医院低50%以上。

  看起来好像报销差距很大,但事实并不是这样。 庄一强解释说,我们说的70%、50%、 0%的报销比例,指的并不是全额医药费的比例,而是可报销的医药费的比例。这是因为病人在看病的时候,有一部分是在医保的报销目录中属可报销的,另外一部分在医保报销目录之外,本来就是自费的。

  因为不可报销的所占比例比较大,在庄一强看来,用经济杠杆解决分级诊疗的问题并不容易。

  另外,除看病费用外,与推行分级诊疗相关的还有基层医疗机构的技术水平问题。老百姓不愿意去基层医疗机构,也因为那里的医生不能达到他们的要求。

  庄一强介绍,在美国只要说是医生都是同一个水平。而中国的医生 出厂 水平就不一样。他们接受教育 到8年不等,但通通叫医生。其中读 年是中专毕业,读4年是大专毕业,读5年是本科毕业,读7年是硕士毕业,读8年是博士毕业。显然博士读8年毕业后肯定会选择大城市,而留在乡镇卫生院的可能就是大专生或者中专生。

  在庄一强看来,这些问题都没有解决,要真正实现分级诊疗还需要做到以下几点:一是加强基层医疗机构医生的素质,要进行医师规范化培训。基层医院的医生可以看做是守门人,能不能守住这个门就要看基层医生的水平。二是好的优质医疗资源下沉到基层去,用薪酬鼓励优质的医学人才到基层去,而不是优秀的人才都集中在北上广以及各省省会城市。

  所以说医疗改革不是技术性改革,而是社会形态的改革。对分级诊疗这个目标,我保持审慎乐观的态度。 庄一强说。

  看病贵背后的社会问题

  当下,大多数人普遍有这样的疑问:医生挂号费很低,看病为什么如此昂贵?

  看病贵吗? 庄一强说,关键是谁付钱。

  对此,他解释说,看病贵和医疗成本是两个概念。看病的本钱肯定是愈来愈高的。但是看病贵与否,其实和本钱不一定有关系。如果是病人完全自费,就会感觉看病很贵。如果是第三方付费,替老百姓买单,那看病就不会感到贵。

  据了解,目前第三方付费有政府付费、商业保险付费、社会保险付费和慈善救助几种方式。

  政府付费以英国为代表,也就是政府向纳税人收税,给老百姓提供完全免费医疗,但需要排队。商业保险付费是美国模式,买多少保险看多少病。慈善医疗在中国开展得很少。

  庄一强介绍,目前中国的职工医疗保险主要采取的是德国模式的社会保险付费,而中国的商业保险比例很低,只有 %左右。

  很明显,社会保险如果覆盖够广,覆盖的金额够多,老百姓自费比例就会很低。

  为什么中国的社会保险没有德国那样成功?主要原因是德国都是按照阳光工资即你的正当收入来缴纳的。我们采取德国模式,用阳光工资作为一个缴费标准,最后致使工薪阶层负担比较重,这部分人收入来源主要靠阳光工资,而另一部份人不靠阳光工资,他们缴纳的保险没有尽到他们的社会。另外一些没工作的人只能靠居民保险和新农合。 庄一强表示。

  而这些问题谈到最后都是社会问题,而不是医疗问题。庄一强认为现在整个政策设计是有利于有权和有钱的人的。相对他们的工资比例,他们的经济状况,这些人所负担的社会保险是比较少的,而工薪阶层则负担比例很大。

  医改 要去行政化

  201 年,福建漳州市所有公立医院都被查出医生拿药品回扣问题,市直区县7 家医院百分之百涉案。消息一出,公众哗然。

  央视暴光并采访了北京大学李玲教授,问这是普遍现象还是个别现象?李玲回答说是普遍现象。

  正如池子里的鱼都死了,要考虑是不是池子的问题,而不是一条鱼本身的问题。 庄一强说这是李玲的观点。

  今年5月国务院办公厅发布的《意见》也提出要破除公立医院逐利机制。

  对此,庄一强表示: 既然是叫公立医院,就应该谁生的孩子谁来养。如果政府不给钱,让它自己去赚钱,那就不要叫公立医院。公立医院去创收,只能向病人创收。我认为,问题是破除逐利机制后必须要给公立医院补充它所需要的运行经费,但是现实却没有。

  如今,公立医院改革就面临着这样的财政困难,政府没有补助,调高医疗费病人抗议,比如重庆的 七日医改 。有院长叫苦: 我有几千人嗷嗷待哺,工资又少,要发奖金,如果不创收,靠甚么?

  我建议各级医院不要 人民医院 ,人民这两个字很空洞抽象。最好县人民医院叫县立医院,市人民医院叫市立医院,省人民医院叫省立医院,像协和医院叫国立医院。如果这样的话,哪级医院有问题,就找哪级政府,分层落实政府的。此外,政府应该在每个县级单位只办一到两家县立医院,将其他的医院社会化,将这一到两家县立医院养好。 庄一强说。

  对于中国 医改 的未来方向,庄一强表示,必须要改变 九龙治水 的局面,而最近福建三明 医改 模式给了我们很大启发。

  三明的 医改 是由三明市委宣传部长詹积富操刀,他是现任的市委常委,之前做过药监局的局长。据说詹积富在临危受命的时候,跟市委书记说了一句话:你让我做 医改 的操刀者可以,但是我有一个要求,所有跟 医改 有关的局长包括卫生局长、人社局长、财政局长、发改委主任等全部向我汇报,我一个人说得算。这样的话,他每次组织召开 医改 的班子会,就可以马上决策。

  比如美国的 医改 是由奥巴马亲手抓,俄罗斯的 医改 是由普京亲自来抓。我个人认为如果中国 医改 是一个社会性改革,最好由国家主席或国务院总理来抓,实在有困难也应该由国务院常务副总理来负责,这类位置的人来主持,他就有行政能力协调人社、发改、卫生、财政等各个方面,而不是像现在 九龙治水 的局面。 庄一强表示。

  另外从某种程度上讲,因为有行政级别和人事编制,大医院把好的医生牢牢地绑在这些大的机构里,人材多余形成倒金字塔结构,甚至产生内耗。小的医疗机构又没有好的医生。

  在庄一强看来, 医改 既是社会改革的一部分,就不应该像对待公务员那样对待医生和医院管理者。医院要去行政化,医生要去编制。医院的院长不应该有级别,医生是专业人士,其职责就是把病看好,让医生成为一个自由职业者,靠本事吃饭而不是药厂的代理人。

  总而言之,这次 医改 的方向是正确的,但仍存在一些执行方面的问题,比如政策如何落实,谁出钱,如何监督执行情况。我认为 医改 是一个社会性的改革。 庄一强最后说, 尽管面临着很大挑战,但是办法总比困难多。总体而言,对本次 医改 我还是持乐观的态度。

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